개인정보제공 동의서

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년    월    일

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취    하    원

공 연 명 :

사용기간 :

(공연 일시 :                공연  장소 :            )

단 체 명 :

대 표 자 :

주민등록번호 :

취하사유(상세하게) :

200 .     .

대관자    주  소 :

단체명 :

성  명 :                  (서명 또는 인)

연락처 :

한국예총울산광역시연합회 귀하