제14회 춘포문화상 후보자 신청서

• 후보자 소속(단체명) :

• 후보자 주소(소재지) :

• 후보자 성명(대표자) :

• 생년월일(등록번호) :

• 연락처 : 전화              FAX             핸드폰

• 신청분야 : 충효부문(  )사회봉사부문(  )문화부문(  )

예술부문(  )언론출판부문(  )교육부문(  )

• 공적내용 : 별 첨

• 첨부 : 공적조서 1부, 개인정보제공동의서 1부, 추천서 1부

※추천서의 경우 추천자 또는 추천기관이 없을 경우 작성하지 않아도 됨.

상기 자를 제14회 춘포문화상 수상후보자로 신청합니다.

2015년     월    일

재단법인 춘포문화장학재단 이사장 귀하

공 적 조 서

성 명	(한글) (한자)			명함판 사진 (3x4(cm))
생년월일
본 적
주 소
직 업
소 속
직 위		근 무 기 간
공 적 요 지	공적(추천)부문	충 효 부 문( ) 사회봉사부문( ) 문 화 부 문( ) 예 술 부 문( ) 언론출판부문( ) 교 육 부 문( )
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 성 명 (印)

주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	학(경) 력	년 월 일	학(경) 력
과거 포상기록
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
공 적 사 항
→공적조서(을)지 작성 ( )매

공 적 조 서(을)

공       적       사       항

활동사진

※ 추천자가 없을 경우 작성하지 않아도 됨.

추 천 서

후보자 성명:

주소:

생년월일:

추천부문:

<추천의 글>

년   월   일

기관명:

추천인:                                (인)

개인정보제공동의서

2015년도 제14회 춘포문화상 후보자로 지원하기위해

개인공적을 증명하고 중복접수를 막기 위한 목적으로

춘포문화장학재단 및 관계기관에

성명(단체일 경우 대표자), 연락처, 주소, 생년월일(단체일 경우

법인번호)이 포함된 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

년      월      일

개인정보제공자:                              (서명 또는 인)

춘포문화장학재단에서는 위에 표기된 목적 외에는 후보자님의 개인정보를 타관계기관에 제공하지 않을 것을 약속드립니다.

재단법인 춘포문화장학재단 사무국