■ [신청서식]
사랑나눔 좌석 신청서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	즉시
세대주 정보	성명(국문)	주민등록번호
주민등록상 주소
소속 주민자치센터(*주민등록상 주소지를 관할하는 주민자치센터명을 기재)
개인정보 수집동의 [ ] 개인정보 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다. [ ] 주민등록번호 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다.
개인 신청 정보	① 성명(국문)	세대주관계	성명(영문)	②대상 유형	주민등록번호
③휴대전화번호(연락처)	④전자우편주소
⑥개인정보 수집동의 (서명)
[ ]문자서비스 수신동의	[ ]전자우편 수신동의
[ ] 개인정보 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다. [ ] 주민등록번호 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다.
① 신청하려는 세대주 및 세대원의 성명을 적습니다. ② 「문화예술진흥법」 제15조의4제1항 및 같은 법 시행령 제23조의2에 따른 문화소외계층 대상을 구체적으로 적습니다. ③,④수신동의 시 사랑나눔 좌석제 관련 정보 등 주요 공지사항이 전달됩니다. ⑥ 주민등록번호 및 개인정보 수집 및 이용을 거부 할 수 있으며 다만 이 경우 카드 발급이 제한됩니다.
신청인 본인 여부	[ ] 본인 [ ] 대리신청인(대리신청인의 신분증명서 사본, 위임장 필수)
위와 같이 사랑나눔 좌석제 이용을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리 신청인)	(서명 또는 인)
울 산 광 역 시 장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 「신청인의 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 사본 1부	수수료 없 음
추가 첨부서류 (대리 신청 시)	1. 대리 신청인의 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 사본 1부 2. 사랑나눔 좌석제 신청 위임장 1부 3. 사랑나눔 좌석제 관람권 현장수령 시 문화소외계층 증명서류 지참 : 등록증 또는 증명서 1부